Erstellt am: 01.12.2021
Autor: Dr. med. Benjamin Gehl
ÜBERNIMMT DIE KRANKENKASSE DIE OP BEIM PLASTISCHEN CHIRURGEN?
So funktioniert die Kostenübernahme durch die Krankenkassa in unserer privaten Ordination.
WANN ÜBERNIMMT DIE KRANKENKASSA DIE KOSTEN?
Das System mit den Krankenkassen ist leider nicht so einfach! In Österreich ist prinzipiell jeder Pflichtversichert (bis auf wenige Ausnahmen). Das bedeutet, sobald Du krank bist und es medizinisch notwendig ist Dich zu behandeln, musst Du zu einem Kassenarzt gehen und kannst Dich meist völlig kostenfrei behandeln lassen. Bei welcher Versicherung Du versichert bist, kannst Du Dir als Angestellter nicht selbst aussuchen, das ist abhängig von Dienstort und Deinem Arbeitgeber. Die Kosten Deiner medizinisch notwendigen Arztrechnungen bei Kassenärzten werden jedenfalls automatisch von den Krankenkassen getragen.
Wenn Du aber Deinen Arzt selber aussuchen und Dich von einem Privatarzt (ein Arzt ohne Verträge mit den Krankenkassen) behandeln lassen möchtest, oder Du eine ästhetische Behandlung vornehmen lassen möchtest, musst Du bei Deiner Kasse einen Antrag stellen, und um Übernahme der Kosten (ganz oder teilweise) bitten. Was das ganze System jetzt besonders kompliziert macht: jede Versicherung und manchmal auch jedes Bundesland hat seine eigenen Regelungen, wann eine Behandlung als „medizinisch notwendig“ definiert wird, also wann die Kassen die Kosten bei einem Privatarzt übernehmen. Deshalb ist es besonders wichtig, dass Du bereits vor einer Behandlung mit Deinen Kassen abklärst ob und in welcher Höhe die Kosten übernommen werden.
WELCHE KRANKENKASSEN WERDEN IN DER ORDINATION DR. GEHL AKZEPTIERT?
Grundsätzlich sind wir eine Privatordination. Das bedeutet, dass wir keine Verträge mit der Krankenkassa haben und Du somit alle Kosten selbst tragen musst. Sofern Deine Behandlung aber „medizinisch notwendig“ ist, kannst Du bei Deiner Krankenkassa eine Kostenübernahme beantragen. Ob die Krankenkassa die Kosten übernimmt und in welcher Höhe (voll oder teilweise), wird immer nur von der Kassa direkt an den Patienten – also an Dich – kommuniziert. Wir haben darauf leider keinen Einfluss.
WELCHE PLASTISCH-CHIRURGISCHEN BEHANDLUNGEN IN DER ORDINATION DR. BEN GEHL KÖNNEN VON DER KASSA ÜBERNOMMEN WERDEN?
Auch in der plastischen Chirurgie bieten wir verschiedene Behandlungen an, die medizinische Probleme der Patienten lösen können – nicht nur ästhetische. So kann Botulinumtoxin als muskelentspannender Wirkstoff beispielsweise in vielen Fällen gegen Migräne oder übermäßiges Schwitzen helfen, Filler können zur Behandlung von Narben eingesetzt werden und deformierte Brustformen oder stark hängende Oberlider können chirurgisch rekonstruiert werden. Hier findest Du eine Liste aller Behandlungen in der Ordination Dr. Gehl, die von der Krankenkassa in Einzelfällen übernommen werden können:
- Botulinumtoxin gegen Migräne
- Filler gegen Narben/Fibrosen der Haut
- Botox gegen Schwitzen (Hyperhidrose)
- Botox gegen Zähneknirschen
- Rekonstruktion der Tubulären Brust/Brustfehlbildung
- Bruststraffung mit/ohne Reduktion der Größe
- Oberlidstraffung
- Unterlidstraffung
Wichtig ist hier immer, dass die Behandlung „medizinisch notwendig“ sein muss. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn stark hängende Oberlider bereits das Gesichtsfeld einschränken oder besonders große Brüste bereits zu Rückenproblemen geführt haben.
Manchmal übernehmen die Krankenkassen aber auch die Kosten, wenn es nicht zwingend medizinisch notwendig wäre. Dazu musst Du Deiner Krankenkasse aber ein medizinisches und/oder psychologisches Gutachten vorlegen.
DIE WICHTIGSTEN RICHTLINIEN FÜR DIE KOSTENÜBERNAHME DER KRANKENKASSEN VON PLASTISCH-CHIRURGISCHEN EINGRIFFEN
Folgende Behandlungskosten können von der Krankenkassa übernommen werden, wenn…
Mammareduktionsplastik (Brustverkleinerung)
- Zusatzbeschwerden wie Fehlhaltung, Rückenschmerzen, Wunden, etc.
- starke Asymmetrie
- 400g pro Brust muss entfernt werden
Mammarekonstruktion (Brustrekonstruktion)
- Rekonstruktionen nach Brustkrebs
- Starke Asymmetrie oder starke Rückbildung
Tubuläre Brust / Formkorrektur
- Asymmetrie
- Starker Grad der Fehlstellung
- Vorliegen psychologischer Probleme
Narbenkorrekturen
- Schmerzen, funktionelle Einschränkungen
- Vorliegen psychischer Probleme
Oberlidkorrektur
- Fehlstellung der Augenlider
- Gesichtsfeldeinschränkung
- Stark hängende Augenlider
Welche exakten Voraussetzungen und in welcher Ausprägung diese vorliegen müssen, hängt von Deiner Krankenkassa ab. Je nachdem kann die Kassa auch unterschiedliche Befunde, wie psychologische Gutachten, Röntgen, BMI, etc. von Dir anfordern.
WIE LÄUFT DER PROZESS DER KOSTENÜBERNAHME ÜBER DIE KRANKENKASSA AB?
#1 Anfrage bei Deiner Krankenkassa
Noch bevor Du zu uns in die Ordination kommst, solltest Du in einem ersten Schritt bei Deiner Krankenkassa selbst anfragen, ob sie die Behandlung grundsätzlich übernehmen. Wenn dies der Fall ist, kannst Du bei uns wie gewohnt einen Termin zu einem Erstgespräch vereinbaren.
#2 Medizinisches Gutachten eines Facharztes
Nach der Rückmeldung Deiner Krankenkassa solltest Du einen Facharzt (Augenarzt, Gynäkologen, etc.) aufsuchen, der gegebenenfalls einen medizinisch notwendigen Eingriff feststellt. Dieses Gutachten nimmst Du am besten zu Deinem Termin bei uns mit.
#3 Persönliches Erstgespräch
Das Erstgespräch in unserer Ordination verläuft wie gewohnt. Ich berate Dich ausführlich, welche Behandlung für Dich geeignet ist und wie sie durchgeführt werden kann. Wenn Du die Behandlungskosten von der Krankenkassa übernehmen lassen möchtest, sehe ich mir zusätzlich Dein medizinisches Gutachten an und erstellen Dir ein Ansuchen auf Bewilligung der Leistungen der jeweiligen Krankenkassa.
Bei minimalinvasiven Behandlungen mit Botox oder Filler kann die Behandlung direkt am selben Tag stattfinden. Du bekommst eine Rechnung mit genauer Diagnosestellung, die Du dann anschließend an die Krankenkassa mit Bitte um Kostenübernahme senden kannst. Die Rechnung ist direkt bei uns zu bezahlen, die Rückerstattung kann dann im Anschluss über Deine Kassa erfolgen.
#4 Einreichen bei der Krankenkassa
Das Gutachten für die OP sowie den Kostenvoranschlag sendest Du anschließend an Deine Krankenkassa und bittest diese um Kostenübernahme. In der Regel wirst Du anschließend von einem zuständigen Kassenarzt (Deine Krankenkassa informiert dich darüber) ebenfalls begutachtet. Wenn der Kassenarzt das Gutachten verifiziert, erhältst Du eine Nachricht von Deiner Krankenkassa inklusive Angaben über die Höher der übernommenen Kosten.
Wie hoch die Kosten sind, die die Krankenkassa übernimmt, wird immer individuell entschieden und ist auch von Kassa zu Kassa unterschiedlich. Die übernommenen Kosten können von 100€ bis zur kompletten Kostenerstattung reichen.
#5 OP-Gespräch und Bezahlung
Geschafft! Wenn die Kostenübernahme geklärt ist, kannst Du zu einem OP-Gespräch kommen und wir planen Deine gewünschte OP. Die Bestätigung der Krankenkassa sendest Du uns ebenfalls zu, damit wir die Kostenübernahme direkt bei der OP-Anmeldung vermerken können. Bitte beachte, dass zum Zeitpunkt der OP-Anmeldung die Bestätigung der Krankenkassen bereits vorliegen muss, nachträglich ist die Kostenübernahme nicht mehr möglich.
Wichtig zu wissen!
Die Patientenfürsorge rund um die OP, also Verbandswechsel, Kontrollen, Post-OP Kontrollen, Nachsorge, etc., werden von uns extra in Rechnung gestellt und sind bei uns zu bezahlen – diese Kosten werden von den gesetzlichen Kassen in der Regel nicht erstattet, da ich ein Privatarzt bin. Allerdings können Dir die Kosten Deines Klinikaufenthaltes, meist bis zu 80%, erstattet werden. Sofern Du eine Zusatzversicherung hast, kannst Du die restlichen Kosten bei dieser einreichen und sie gegebenenfalls ebenfalls rückerstattet bekommen.
Fazit
Wenn Du eine Behandlung bei uns durchführen lassen möchtest und Du denkst, dass sie medizinisch begründbar ist, kannst Du in einem ersten Schritt bei Deiner Krankenkasse nachfragen. Im Anschluss haben wir Dir die wichtigsten Krankenkassen in Österreich verlinkt, damit Du direkt zu den Kontaktdaten Deiner zuständigen Krankenkassa kommst. Der Prozess zur Kostenübernahme kann oft mühsam sein, doch meistens zahlt es sich am Ende aus! Gerne unterstützen wir Dich auf Deinem Weg und sind für Dich da, wenn Du Fragen hast.
Für alle Fragen rund um die Kostenübernahme durch die Krankenkasse wende Dich gerne direkt an Dr. Wolfgang Klug: office@meine-anaesthesie.at
